Haiguskoormus Eestis

Haiguskoormuse tõttu kaotatud eluaastad Eestis:
seosed riskifaktoritega ja riskide vähendamise kulutõhusus

Uuringu autorid: Taavi Lai, Kaire Vals, Raul Kiivet.
--> Raportid ja artiklid

Käesoleva kokkuvõtte autorid: Marge Reinap ja Triin Habicht

Tervisekadu ehk haiguskoormus
Rahva tervise olukorda on võimalik hinnata mitmete statistiliste näitajatega nagu suremus ja haigestumus. Kuid selleks, et anda objektiivset ja terviklikku hinnangu rahva tervisele, tuleb kasutada indikaatorit, mis ühendaks endas nii suremuse kui haigestumise andmeid.

Terminiga “haiguskoormus” tähistatakse kaotust rahva tervises, mida väljendab surmade tõttu kaotatud eluaastate ning haigestumise ja välispõhjuste tõttu vähenenud täie tervise juures elatud eluaastate koguarv. Sellistest indikaatoritest on enim tuntud ja kasutatud Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO), Maailmapanga ja Harvard School of Public Health’i koostöös valminud Disability-Adjusted Life Years ehk DALY metoodika, mida kasutati haigustest ja vigastustest tekkinud tervisekaotuse hindamiseks kogu maailmas. DALY meetodil arvutatakse eraldi ja seejärel summeeritakse enneaegse surma tõttu kaotatud eluaastad ning aastad, mida inimene pole elanud täie tervise juures haiguste tõttu:

DALY = kaotus suremusest + kaotus haigestumisest

Surmadest tingitud haiguskoormuse arvutustes on kasutatud Eesti 2002.a suremusandmeid. Haigestumisest tingitud haiguskoormus on leitud Haigekassa andmekogus kajastuva nn ravitud haigusjuhtude esinemise alusel.

Suremusest tingitud tervisekadu
Eestis elas Statistikaameti andmetel 2002. aastal 1 358 203 inimest ning aasta jooksul suri 8972 naist ja 9295 meest. Enne eeldatavat eluiga surmade tõttu kaotas Eesti rahvastik kokku 198 354 eluaastat, sh 31% välispõhjuste, 28%südame- ja veresoonkonnahaigustest ning 19% kasvajate tõttu (vt joonis 1).

Joonis 1. Suremusest tingitud inimaastate kadu haigusrühmade lõikes

Seejuures 2/3 meeste suremuse tõttu kaotatud eluaastatest langeb enne 65-eluaastale, naiste puhul vaid 1/3. Meeste puhul on kuni 50. eluaastani olulisemaiks surmapõhjuseks välispõhjused, seejärel aga  südame-veresoonkonna haigused. Naistel on välispõhjused kõige suuremaks eluaastate kao põhjustajaks sünnist kuni 45. eluaastani. Vanuses 45–59 on naistel ülekaalus kasvajatest tingitud kaotus, alates 60. eluaastast tõusevad juhtivaks eluaastate kaotuse põhjuseks südame-veresoonkonna haigused.

Käesoleva raporti tulemustes ei kajastu suremus HIV/AIDS-i, sest epideemia Eestis algas 2001.a. Samas on alust ennustada, et kuna HIV-nakatunute keskmine eluiga peale nakatumist on 10 aastat, siis 2012. aastal on Eesti rahvastiku tervisekaotus AIDS-i sama suur kui südameveresoonkonna haigustest 2002.a.

Haiguste tõttu kaotatud eluaastad
Haiguste, vigastuste ja puuete tõttu vähenenud elukvaliteedi arvel kaotas 2002. aastal Eesti rahvastik 139 888 täie tervise juures elatud aastat, mida on arvuliselt kolmandiku võrra vähem kui kaotus enneaegsest suremusest.
Peamisteks tervisekadu põhjustavateks haigusteks on kasvajad (17% kogu haigestumisest tingitud tervisekaost), luu- ja lihashaigused (16%), südame- ja veresoonkonnahaigused (13%) ning psühhiaatrilised haigused (10%). Seejuures kaotavad naised haiguste tõttu ligi kolmandiku võrra rohkem eluaastaid.

Summaarne tervisekadu – DALY
Kasutades DALY-meetodit, kujuneb Eesti rahvastiku 2002.a summaarseks eluaastate kogukaotuseks 338 244 aastat. Et haiguskoormus on suremuse ja haiguste tõttu kaotatud eluaastate summa, siis tasakaalustuvad selles näitajas surma- ja haigestumispõhjuste erinevused –  kokkuvõttes kaotavad naised ja mehed aastaid võrdselt, kuigi meeste kaotusest põhiosa tuleneb kaotusest suremuse ja naistel kaotusest haiguste tõttu.

Vanuselise haiguskoormuse ehk tervisekao jaotumise aspektist on oluline märkida, et lapseeale (0-19a) langeb 8% ja pensionieale (üle 65.a) 39% kogu rahvastiku haiguskoormusest. Teistpidi pööratuna – tööealisele elanikkonnale (20-64a) – langeb üle poole Eesti elanike haiguskoormusest e tervisekaost, meestel isegi 58%. Üle 65-aastastele naistele langeb pool naiste tervisekaotusest ja sama vanadele meestele ainult kolmandik meeste haiguskoormusest.

Kokkuvõtvalt on suurimaks eluaastate kao põhjustajaks südame-veresoonkonna haigused, mis moodustab 33% summaarsest haiguskoormusest, teisel kohal on kasvajatest tingitud tervisekadu (20%) ning kolmandal välispõhjused (12%). Kolm enim kaotust põhjustavat haigusrühma moodustavad kogukoormusest 65%.

Summaarse tervisekao (DALY) põhjuste edetabel (tabel 1) kajastab surmadest ja haigustest tingitud eluaastate kao summat. Esikümne moodustavad kummagi tervisenäitaja enamlevinud seisundid. Kaks enim eluaastaid röövivat haigust on Eesti meestel ja naistel samad – südame isheemiatõbi ja ajuinfarkt, vastavalt 16% ja 9% rahvastiku kogukaotusest. Järgnevate seisundite seas on soogrupile iseloomulikke põhjuseid – meestel kopsuvähk, enesetapud ja liiklusvigastused, naistel aga osteoartriit ja rinnavähk. Summaarse tervisekao edetabelisse ei ole naistel jõudnud ühtegi välispõhjust, samal ajal kui meestel on kahekümne hulgas koguni viis välispõhjust, mis kokku moodustavad 11% meeste eluaastate kogukaotusest.

Tabel 1.  Haiguskoormuse e summaarse tervisekao (DALY) põhjuste edetabel

Tervisekaotuse põhjused
Eeltoodud tulemused näitavad, millised on olulisemad tervisekaotuse põhjused. Selleks, et aga leida sobivaimad sekkumised tervisekao vähendamiseks, on vaja teada tervisekao põhjuseid ehk terviseriske. Kuigi kõiki terviseriske pole võimalik ühiskonnast täielikult eemaldada, peaks tervisepoliitika eesmärgiks olema neid või piirata nende mõju kasvamist. Käesolevas uuringus on põhirõhk suunatud käitumuslikele terviseriskidele.

Terviseriskide mõju hindamiseks on vaja teada uuitava terviseriski levimust rahvastikus ning selle terviseriski suhtelist mõju tervisele. Terviseriskide levimuse andmed tulenevad Eesti tervisekäitumise uuringutest, kuid terviseriski suhtelise mõju hinnangud tuginevad rahvusvahelistele epidemioloogilistele uurimustele.

Tulemuste tõlgendamisel on oluline meeles pidada, et erinevate riskitegurite tõttu kaotatud eluaastaid ei summeerita, sest riskikoormuse uurimuses käsitletakse iga riskitegurit kui ainukest. Ei arvestata terviseriskide koosmõju, kuigi sama haigust mõjutab tavaliselt mitu riskitegurit.

Sinkohal tuuakse välja 5 kõige olulisema riskifaktori mõju rahvastiku haiguskoormusele:
1) suitsetamine
2) ülekaal
3) juur- ja puuviljade vähene tarbimine
4) vähene kehaline aktiivsus
5) alkoholi tarbimine.

Suurimat kahju Eesti rahvastiku tervisele põhjustab suitsetamine, teisele kohale jääb vähene kehaline aktiivsus ning kolmandaks alkoholi tarvitamine (joonis 2).

Joonis 2.  Terviseriskidest tingitud tervisekadu 2002. aastal

Alkohol
Alkoholi liigtarvitamine põhjustab Eesti rahvastikus 22 248 eluaasta kao, mis moodustab kogu haiguskoormusest 6,7% (sh meestel 12% ja naistel 1%). Alkoholist tingitud kaotusest 99% langeb meestele ning koormuse põhiosa moodustab enneaegsetest surmadest tingitud kaotus.
Alkoholi tarbimisega seotud tervisekaost 34% on tingitud välispõhjustest, millest omakorda 60% langeb noore täiskasvanu (vanuses 15-44) ikka. Välispõhjustest olulisemad tervisekao põhjused on liiklusvigastused ja vägivald, mis kokku põhjustavad ligi pool meeste alkoholiga seotud välispõhjuste tõttu kaotatud eluaastatest. Suurim osa alkoholist tingitud haiguskoormusest lasub 45-64 aastastel meestel. 

Suitsetamine
Suitsetamisest on tingitud 8,3% (sh meestel 12,4% ja naistel 3,5%) rahvastiku haiguskoormusest, kusjuures kaotus surmade tõttu ületab kaotust elukvaliteedi langusest kolmekordselt. Mehed kaotavad suitsetamisest tingitud haiguste tõttu ligi 4 korda rohkem eluaastaid kui naised.
Suitsetamisest tingitult kaotatakse kõige rohkem eluaastaid kasvajate tõttu, teisele kohale jäävad südame-veresoonkonna haigused. Mehed kaotavad suitsetamise tõttu enim eluaastaid kasvajate (45%), naised aga südame-veresoonkonna haiguste tõttu (54%). Sarnaselt alkoholi kasutamise mõjuga langeb pool suitsetamisest tingitud eluaastate kaotusest vanuserühma 45-44 aastased, st töövõimelisse ikka.

Ülekaal
Ülekaal põhjustab 5% (sh mehed 4,3% ja naised 6%) Eesti rahvastiku haiguskoormusest ehk üle 17 tuhande eluaasta, millest omakorda 57% langeb naistele. Samal ajal, kui suremusest tingitud eluaastate kaotus on naistel ja meestel sisuliselt võrdne, siis naised kaotavad meestest ligi 2 korda rohkem eluaastaid haigestumisest langenud elukvaliteedi tõttu.

Valdav osa tervisekaost tekib südame-veresoonkonna haigustest – meestel 83% ja naistel 64%. Naiste eluaastate kaotus on suur ka liiges-lihashaiguste osas, moodustades 21% naiste liigse kehakaalu tõttu tekkinud tervisekaost. Oluline osa ülekaalu tõttu tekkinud tervisekaost langeb vanusrühmale 45-64 eluaastat, naistel on suur ka ülekaalust tingitud haiguskoormus üle 65-aastaste seas

Juur- ja puuvilja vähene tarbimine
Juur- ja puuvilja vähene tarbimine on põhjuseks 3,7%-le (sh mehed 4,4% ja naised 3%) Eesti rahvastiku tervisekaotusest. Naiste kaotatud eluaastate (DALY) põhiosa on tingitud kasvajatest, mehed kaotavad kasvajate ja südame-veresoonkonna haiguste tõttu võrdse arvu eluaastaid. Üle poole meeste kaotusest ühekülgse toitumise tõttu lasub vanusegrupis 45-64 eluaastat, naistel jaotub kaotus erinevate vanusrühmade vahel ühtlasemalt.

Vähene kehaline aktiivsus
Vähesest füüsilisest aktiivsusest tingitud tervisekadu moodustab 7,4% rahvastiku haiguskoormusest ja jaguneb meeste ja naiste vahel võrdselt. Vähene kehaline liikumine on suurimaks riskiteguriks südame-veresoonkonna haiguste tekkele. Vähene füüsiline aktiivsus on suurimaks probleemiks vanemaealiste seas – üle 65-aastaste kanda on 60% füüsilise aktiivsuse tõttu tekkinud tervisekaost.

Tervisekaotuse vähendamise majanduslik analüüs
Vähendamaks riskilevimust ning selle kaudu ka haiguskoormust tuleb leida efektiivsed sekkumised, mille tulemusel on kas võidetud kvaliteetne elu aastates või ära hoitud tervisekaotus suurim. Peamiseks tervishoiuökonoomika rakendusmeetodiks, millega hinnatakse sekkumiste efektiivsust võrrelduna selle saavutamiseks tehtud kulutustega, on kulu-efektiivsuse analüüs (Cost-Effectiveness Analysis – CEA).

Kulu-efektiivsuse analüüsi kasutamise lihtsustamiseks, lähenemise standardiseerimiseks ja võrdlusmomendi loomiseks on WHO käivitanud programmi WHO-CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost Effective – kuluefektiivsete interventsioonide valimine), mille tulemusi loodetakse kasutada sisendina tervishoiuprioriteetide seadmisel ning selle teoreetilisi eeliseid seostatakse järgmiste omadustega:
 Esiteks on selle metoodika puhul tegemist nn generaliseeritud lähenemisega, mille käigus hinnatakse suhteliselt üldisi ja kogu maailmas kasutatavaid interventsioone.
Teiseks oluliseks tunnuseks on, et WHO-CHOICE metoodika hindab kõikide interventsioonide ning nende kombinatsioonide efektiivsust, lähtudes hüpoteetilisest “null-situatsioonist”, kus varasemad interventsioonid täielikult puuduvad.
Kolmandaks modelleeritakse olukord, kus puuduvad muud konkureerivad interventsioonid ning esineb ainult üks haigusseisund.
Neljandaks modelleeritakse interventsiooni mõju 100 aastase perioodi vältel, millest interventsioon kestab esimesed 10 aastat.

WHO-CHOICE puhul on võimalik rääkida interventsiooni keskmisest ja inkrementaalsest kulu-efektiivsusest. Interventsiooni keskmise kulu-efektiivsuse korral hinnatakse tulemusi üksikult, st ühe eluaasta päästmiseks tehtud kulutuse alusel antakse hinnang, kas tegemist on kulu-efektiivse interventsiooniga või mitte.
                                                                                                                                        
WHO-CHOICE raames on väljatöötatud lahendused, kuidas viia WHO regioonide tasandil leitud interventsioonide kuluefektiivuse hinnangud riigi põhiseks asendades väljatöötatud mudelisse riigispetsiifilised andmed. Vastavad lahendused on hetkel WHOs töötatud välja eelkõige suurimat tervisekadu põhjustavate riskide nagu suitsetamise ja alkoholi liigtarvitamise leviku vähendamiseks suunatud sekkumiste kulutõhususe hindamiseks.

Alkoholi tarbimislevimuse vähendamise meetmete kulu-efektiivsus

Alkoholi liigtarvitamise vähendamisele suunatud interventsioonid saab jagada nelja erineva interventsioonitüübi alla, milleks on:

• nõustamine;
• seaduste jõustamine (näiteks joobe kontroll teedel);
• seadusandlikud interventsioonid (näiteks alkoholi maksustamine, joobes liiklemise keelustamine, alkoholi müügi piiramine ja reklaami kontroll)
• meediakampaaniad rahvastiku teadlikkuse tõstmiseks.

Alkohoolsete jookide maksustamist käsitlevate interventsioonide puhul modelleeriti nii praegust maksutaset kui ka 25 ja 50 protsendi võrra tõusnud maksutaset, mida väljendati kui tootjahinnale lisanduva summa osakaalu lõplikust tootjahinnast. Maksutaseme tõusu korral võeti arvesse ka suurenevat musta turu käivet.

Joobes liiklemise keeld ja joobe kontroll teedel võimaldavad mõjutada liiklusvigastuste ja –surmade esinemist nii alkoholi tarvitavate liiklejate kui ka teiste liiklejate seas. Joobes liiklemist keelavad seadused vähendavad täielikul rakendamisel 7% võrra surmavaid liiklusvigastusi. Joobe pideva lauskontrolli rakendamise puhul väheneb suremus kuni 18% võrra. Joobe testimise efekt mittesurmavatele vigastustele on WHO-CHOICE hinnangul kuni 15%.

Alkoholi kättesaadavuse vähendamisega keelustamise ja piirangute abil kaasnevad olulised probleemid nende strateegiate juurutamise ja käigus hoidmisega. Põhilisteks probleemide allikateks on musta turu suurenemine ja isetehtud alkoholist tingitud mürgistuste sagenemine.

Avalikkuse huvi alkoholi reklaami keelustamise suhtes on pidevalt suurenenud kuigi selle mõju alkoholi tarvitamisele on parimal juhul mõõdukas. WHO-CHOICE raames hinnatakse reklaami keelustamise mõju 2-4% suuruseks.

Uuritavatest alkoholi interventsioonidest ainukesena patsiendikulusid sisaldav sekkumine on nõustamine perearsti poolt. Interventsioon koosneb neljast kohtumisest, mille käigus räägitakse alkoholiga seotud probleemidest ning informeeritakse isikut üldiselt, ja psühhosotsiaalsest nõustamisest.

WHO-CHOICE metoodika alusel on alkoholi liigtarvitamisest tingitud tervisekao vähendamiseks kõige kulu-efektiivsem alkoholi maksustamise suurendamine 50% võrra (tabel 2).

Samas on SKP per capita alusel kõik interventsioonid äärmiselt kuluefektiivsed kuna ühe eluaasta päästmiseks tehtavad kulutused on kõigil juhtudel tunduvalt väiksemad kui Eesti SKP per capita väärtus.

Tabel 2. Alkoholi tarvitamise vähendamisele suunatud interventsioonid ühe eluaasta päästmiseks vajalik kulu.

Suitsetamise vastaste meetmete kulu-efektiivsus

Sarnaselt alkoholi liigtarvitamise vastu suunatud meetmetele saab ka suitsetamise puhul vaadelda tubakatoodete maksustamise, suitsetamise levikut piirava seadusandluse ja reklaami keelustamisega seotud interventsioone.

Üldjuhul põhjustab 10%-ne tubakatoodete hinna tõus 2-10% languse tarbimises. Hinnanguliselt on tarbimise langus suurim noorte, madala sissetulekuga ja naissoost suitsetajate jaoks. Praegune maksutase moodustab Eestis ligikaudu 41% tubakatoodete hinnast lõpptarbijale. WHO-CHOICE kulu-efektiivsuse analüüs hõlmab praegust ja suurenenud (60% jaehinnast) maksutaset.

Avalikes kohtades suitsetamist piiravad seadused kaitsevad mittesuitsetajaid passiivse suitsetamise ohtude eest ja soodustavad suitsetajate väiksemat tubakatarvitamist kuni suitsetamisest loobumiseni.

Üks põhilisi argumente tubakareklaami keelustamiseks on noorukitele suitsetamise alustamiseks avaldatava surve vähendamine. Täielik tubakareklaami keelustamine hõlmab reklaamikeeldu nii müügikohtades, stendidel, trüki- ja massimeedias kui ka tubakafirmade sponsorluse spordi- ja kultuuriüritustele. Täielik keelustamine muudab illegaalseks ka tootenäidiste ja tubakafirma logoga toodete jagamise. Selline kõikehõlmav interventsioon võimaldab tubaka tarvitamise vähendamist, samas kui osaline piiramine on olulise efektita.

Nikotiini asendusravi (NAR) sihtrühmaks on kõik praegused suitsetajad vanuses 20-60 aastat. Nikotiinisõltuvus on oluline takistus suitsetamisest loobumisel ja see on üks põhjustest miks paljud strateegiad püüavad tõsta suitsetajate motivatsiooni suitsetamise lõpetamiseks samal ajal sõltuvusvaevuste vähendamisega. Arstinõustamine koos NAR-ga langetab WHO-CHOICE hinnangul suitsetamisest loobumist planeerivate suitsetajate seas suitsetamise taset 6% võrreldes 1-2%-ga, kes loobuvad ilma nõustamiseta.

Sarnaselt alkoholi interventsioonidega on uuritavatest sekkumistest suurima efektiga tubakatoodete suurenenud maksustamine (41%-lt jaemüügihinnast 60%-le), mille efekt võrreldes praeguse maksustamise tasemega on ligikaudu 7% võrra suurem. Samuti on kõik suitsetamise-vastased interventsioonid SKP per capita suhte alusel väga kulu-tõhusad ja nende elluviimine põhjendatud nii tervise kui majanduslike kriteeriumite abil. Suitsetamise vähendamisele suunatud interventsioonide puhul ilmneb selgelt üldiste ja kogu rahvastikku hõlmavate interventsioonide suurem kulu-efektiivsus (tabel 3).

Tabel 3. Tubaka tarvitamise vähendamisele suunatud interventsioonid, ühe eluaasta säästmiseks vajalik kulu.